ІСТОРІЯ ХВОРОБИ — основний первинний медичний документ, який заповнюється на кожного хворого, що знаходиться в стаціонарі або в будь-якому другом лікувально-профілактичній установі. У історію хвороби лікарі вносять всі медичні спостереження за станом хворого протягом всього часу його лікування. Історія хвороби є основним документом для подальшого лікування, диспансерного спостереження, а також для вирішення питання про працездатність. Вона є юридичним документом, тому має бути складена формою, досить детальний; у історії хвороби не можна нічого приписувати, заклеювати, стирати. Оформлення історії хвороби виробляється на бланку встановленого зразка по єдиній і обов'язковій для всіх лікувальних установ формі, затвердженій Міністерством охорони здоров'я СРСР.
Результати лабораторних, рентгенологічних, электрокардиографических і інших досліджень мають бути вклеєні в історію хвороби в хронологічному порядку. Виміру температури тіла, пульсу, дихання, артеріального тиску, діурезу слід не лише записувати в щоденник історії хвороби, але і змальовувати графічно в тому, що додається до історії хвороби температурному аркуші. Історія хвороби зберігається на посту у медичної сестри в ящиках, що замикаються на ключ і недоступних для хворих. Категорично забороняється давати хворому його історію хвороби, повідомляти дані об його хвороби або результати лабораторних досліджень. Медична сестра в порядку вступу підклеює всі результати лабораторних досліджень і відповідає за їх збереження. У поліклініці історією хвороби є амбулаторна карта, куди лікар вносить основні дані про розвиток захворювання, аналізи і результати відвідин вдома. Медична сестра в хронологічному порядку підклеює результати лабораторних досліджень і веде облік диспансеризації. Амбулаторні карти зберігають в реєстратурі.
